WNIOSEK O ZWROT UTRACONYCH DOCHODÓW Z TYTUŁU ZWOLNIENIA
Z PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI GRUNTÓW POD WODAMI
POWIERZCHNIOWYMI PŁYNĄCYMI JEZIOR ORAZ GRUNTÓW ZAJĘTYCH
POD SZTUCZNE ZBIORNIKI WODNE, BĘDĄCYCH WŁASNOŚCIĄ SKARBU
PAŃSTWA
Skutki ustawowego zwolnienia z podatku od nieruchomości określonego w art. 7 ust. 1 pkt 8a
ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1445,
z późn. zm.)
za rok …	
Nazwa gminy:
...................................................................................................
Nazwa powiatu:
...................................................................................................
Nazwa województwa:
..............................................................................................
Nazwa banku i nr rachunku, na który dokonuje się
zwrotu:
..................................................................................	Państwowe Gospodarstwo Wodne
Wody Polskie 	
Symbole1)	
WOJEWÓDZTWO	POWIAT	GMINA	RODZAJ GMINY	
........................................	........................................	........................................	........................................	
Wyszczególnienie	Podstawa
opodatkowania
podatkiem
od nieruchomości
(powierzchnia w ha)2)	Stawka podatku
od nieruchomości3)	Wysokość faktycznie
utraconych
dochodów
w pełnych złotych
(kol. 2 x kol. 3)	
1	2	3	4	
I. JEZIORA				
1.				
				
II. SZTUCZNE
ZBIORNIKI
WODNE				
1.				
				
III. WYSOKOŚĆ FAKTYCZNIE UTRACONYCH DOCHODÓW
OGÓŁEM (I+II)4)		
.....................................................	.......................................................................	
(główny księgowy/skarbnik)	(wójt, burmistrz, prezydent miasta)	
nr telefonu służbowego: ....................................	
..................................................	
(rok, miesiąc, dzień)	
OBJAŚNIENIA:
1)	Cyfrowe symbole (identyfikatory) jednostek podziału administracyjnego są określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 1031, z późn. zm.).
2)	Podstawę opodatkowania podatkiem od nieruchomości podaje się odrębnie dla gruntów pod wodami powierzchniowymi płynącymi jezior oraz gruntów zajętych pod sztuczne zbiorniki wodne, które według stanu na dzień 31 grudnia roku, za który jest sporządzany wniosek, są zwolnione z tego podatku.
3)	Stawka podatku od nieruchomości, ustalona przez radę gminy, obowiązująca w roku, za który jest sporządzany wniosek.
4)	Wysokość faktycznie utraconych dochodów ogółem ustala się jako sumę kwot wyliczonych odrębnie dla gruntów pod wodami powierzchniowymi płynącymi jezior oraz gruntów zajętych pod sztuczne zbiorniki wodne.